Tờ khai đề nghị cấp thị thực, gia hạn tạm trú Mẫu NA5 gia hạn tạm trú

Mẫu (Form) NA5Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC, GIA HẠN TẠM TRÚ (1)

APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION

Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú ở Việt Nam

For temporary residence foreigners in Viet Nam

I- Người đề nghịThe applicant:

1- Họ tên (chữ in hoa): ………………………………………………………………………….

Full name (in Capital letters)

2- Giới tính:

Nam ☐

Nữ ☐

3- Sinh ngày …. tháng …. năm…………………

Sex

Male

Female

Date of birth (Day, Month, Year)

4- Quốc tịch gốc: …………………………5- Quốc tịch hiện nay: ………………………….

Nationality at birth Current nationality

6- Nghề nghiệp/chức vụ:………………… ………………..…………………………

Occupation/position

7- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số:…………………… loại (2):……………

Passport or International Travel Document number Type

Cơ quan cấp:…………………………………. có giá trị đến ngày :………../…./……

Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)

8- Nhập cảnh Việt Nam ngày: ……../…../…………. qua cửa khẩu:…………………

Date of the latest entry into VietNam (Day, Month, Year) via entry port

Mục đích nhập cảnh:………………………… ……………………………………………

Purpose of entry

9- Được phép tạm trú đến ngày:…../……/…………….

Permitted to remain until (Day, Month, Year)

– Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam:………………… …………………………………………

Temporary residential address in Viet Nam

Điện thoại liên hệ/Email:……………………………. ……………………………………………………

Contact telephone number/Email

II- Cơ quan/tổ chức hoặc thân nhân ở Việt Nam mời, bảo lãnh:

Hosting organisation/family relative in Viet Nam

1 – Tên cơ quan, tổ chức Nameofhosting organisation:

..

Địa chỉ Address

Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email

2- Thân nhân bảo lãnh (Họ tên):

Hosting family relative (full name)

Sinh ngày…. tháng…. năm …….

Date of birth (Day, Month, Year)

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu/thẻ thường trú/thẻ tạm trú số: ……………………

Identity Card/Passport/Permanent/ Temporary Resident Card Number

Cấp ngày: …………………cơ quan cấp:

Issuing date Issuing authority

Quan hệ với người đề nghị: ……………………………………………….(3)

Relationship to the applicant

Địa chỉ thường trú/tạm trú tại Việt Nam:

Permanent/temporary residential address in Viet Nam

Điện thoại liên hệ/Email:

Contact telephone number/Email

III– Nội dung đề nghịRequests:

1- Cấp thị thực: một lần ☐ nhiều lần ☐ có giá trị đến ngày: …/ …/…….

To issue a visa Singie MultipleValid to (Day, Month, Year)

2- Gia hạn tạm trú đến ngày: ……../….. /………….

To extend the duration of stay until (Day, Month, Year)

3- Lý do Reason(s) …………………………………………………………………………………….

IV- Những điều cần trình bày thêmAdditional statements:

Làm tại:……ngày…..tháng….năm ….Done at date (Day, Month, Year)

Xác nhận (4) Certified by(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ, đóng dấu)Signature, full name, title and stamp

Người bảo lãnh(Ký, ghi rõ họ tên)The sponsor’s signature and full name

Người đề nghị(ký, ghi rõ họ tên) The applicant’s signature andfull name