Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội Dùng cho hưởng tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng

Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội (dùng cho hưởng tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng) ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXHquy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội. Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội như sau:

Mẫu số 04A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————-

Số sổ BHXH: …………………

BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI(Mẫu này sử dụng đối với người hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng)

Họ và tên: …………………………………………………………………. Nam (nữ): …………………..

Ngày tháng năm sinh: ……./……../……….

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ: ………………………………………………………….

Cơ quan, đơn vị: …………………………………………………………………………………………….

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………………..

Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày ………… tháng …………. năm …………..

I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

Từ tháng năm

Đến tháng năm

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH tự nguyện

Thời gian đóng BHXH

Mức đóng BHXH

Tiền lương, tiền công hoặc thu nhập

Phụ cấp

Năm

Tháng

Chức vụ

TN nghề

TN VK

HSBL

Khu vực

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

II/ CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (BỆNH NGHỀ NGHIỆP) HÀNG THÁNG

Thời gian đóng BHXH bắt buộc đến ngày …. tháng … năm …. là … năm …. tháng.

Mức tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp: …………….. đồng

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……………………………………………. %.

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin =…………………………. đồng.

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L =…………………………………………. đồng.

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b): ………………………………………..

(Số tiền bằng chữ: ……………………………………………………………………..)

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): …………………………………………… đồng

CÁN BỘ XÉT DUYỆT

(Ký, ghi rõ họ tên)

………, ngày ….. tháng …. năm …….

TRƯỞNG PHÒNGCHẾ ĐỘ BHXH(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

– Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.

Các bạn có thể kích vào nút Tải về để tải thêm các mẫu sau:

– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp một lần) – Mẫu số 04B-HSB

– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng hưu trí hàng tháng) – Mẫu số 04C-HSB

– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng bảo hiểm xã hội một lần) – Mẫu số 04D-HSB

– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng tử tuất hàng tháng đối với người đang tham gia hoặc bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội) – Mẫu số 04E-HSB

– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng tử tuất một lần đối với người đang tham gia hoặc bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội) – Mẫu số 04G-HS

– Bản quá trình tham gia đóng BHXH của cán bộ xã – Mẫu số 04H-HSB